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             Versicherungsmakler - Schachner Erich u Helga Tel.: 0676/9327113  Fax: 07735/20169    

Schadlos- und Klagloserklärung

An die

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Ich versichere hiermit nach bestem Wissen, dass die am ______________ ausgestellte Versicherungspolizze Nr. ________________________ der ..................... Versicherung .............................. ........................., abhanden gekommen ist. Ich habe die Versicherung weder verpfändet, noch sonst einem Dritten irgendwelche Rechte daraus abgetreten, bin vielmehr nach wie vor berechtigt, allein über die Versicherung zu verfügen. Ich erkenne an, daß ich für jeden Schaden in voller Höhe haftbar bin, der durch die in dieser Erklärung von mir vorsätzlich oder fahrlässig falsch gemachten Angaben entstehen können.

 Sollten Sie von einem Dritten, der Rechte aus der oben angeführten Lebensversicherungs - Polizze geltend macht, gerichtlich in Anspruch genommen werden, so verpflichte ich mich, auf Ihrer Seite als Nebenintervenient in den Rechtsstreit einzutreten und alle Beweise vorzubringen, die der Abwehr des Anspruches dienen.

 Ich nehme zur Kenntnis, dass mir für die Ausfertigung eines Polizzenduplikates eine Gebühr in Höhe von E ....... inkl. Versicherungssteuer, vorgeschrieben wird.

       ______________, den   ..  ..  ......                        Unterschrift: